زراعة الخلايا الجذعية لعلاج التصلب اللويحي عالي النشاط Stem cell transplantation HSCT

زراعة الخلايا الجذعية لعلاج التصلب اللويحي عالي النشاط Stem cell transplantation HSCT

المقدمة:

تسمى هذه التقنية أحيانا تقنية زراعة العظم

في تقنية زراعة الخلايا الجذعية عند مرضى التصلب اللويحي يتم زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم ذاتيًا (HSCT) بهدف القضاء على الجهاز المناعي المُمْرِض للمريض واستبداله بشكل كامل لتحقيق فترة سكون طويلة الأمد لمرض التصلب اللويحي المتعدد. تتم هذه العملية عن طريق جمع mobilizing وحصاد harvesting الخلايا الجذعية المكونة للدم hematopoietic stem cells من الدم المحيطي للمريض peripheral bloodأو نخاع العظم. ويتبع ذلك نظام تكييفي conditioning regimenبالعلاج الكيميائي chemotherapy، وذلك أحيانًا باستخدام عوامل بيولوجية مخفضة للمناعة immune-depleting biologic agent أو باستخدام العلاج الإشعاعي radiation therapy ، بهدف استئصال جزئي أو كلي لجهاز المناعة لدى المريض. الخطوة الأخيرة هي غرس الخلايا الجذعية المحصودة من المريض مسبقا لتجديد جهاز المناعة.

زراعة الخلايا الجذعية لعلاج حالات التصلب اللويحي الانتكاسي عالي النشاط Relapsing forms of RRMS

في تجربة MIST ذات التسمية المفتوحة open-label MIST trialتم تعيين 110 مريضًا بشكل عشوائي يعانون من التصلب اللويحي الانتكاسي RRMS عالي النشاط ويأخذون علاجات تعديل المرض (DMT) إلى ذراعين للتجربة:

الذراع الأول في الدراسة تم تعيينهم ليخضعوا للتالي:

1- علاج زراعة الخلايا الجذعية غير استئصالي HSCT nonmyeloablative

2- مع سيكلوفوسفاميد (200 مجم / كجم)

3- وجلوبيولين مضاد للخلايا الزعترية antithymocyte globulin (6 مجم / كجم)

الذراع الثاني في الدراسة تم تعيينهم ليخضعوا للتالي:

علاجات أخرى لتعديل المرض DMT ذات فعالية أعلى أو فئة مختلفة عن تلك التي كانوا يأخذونها في الأساس قبل التجربة.

وبمتابعتهم لمدة عامين، حدث تطور المرض ، والذي يتم تعريفه على أنه زيادة بمقدار نقطة واحدة في مقياس حالة الإعاقة الموسع EDSS ، بنسبة 5 % في المجموعة الأولى التي خضعت لعلاج زراعة الخلايا الجذعية و 62 % في المجموعة الثانية التي أخذت علاجات أخرى لتعديل المرض

لا يمكن حساب متوسط ​​الوقت لتطور المرض في مجموعة علاج زراعة الخلايا الجذعية HSCT بسبب عدم كفاية عدد الأحداث وكان 24 شهرًا في المجموعة الثانية التي أخذت علاجات أخرى لتعديل المرض DMT (نسبة الخطر 0.07 ، 95٪ CI 0.02-0.24).

ومقارنة بالمجموعة الثانية التي أخذت العلاجات الوقائية، كان لدى مجموعة زراعة الخلايا الجذعية معدل انتكاس أقل ، وتحسن في حجم آفة التصوير بالرنين المغناطيسي ، ونسبة أكبر من المرضى الذين لا يوجد دليل على نشاط المرض لديهم عند المتابعة. ولم تكن هناك وفيات في التجربة ولم توجد أحداث معيقة أو محتملة تهدد الحياة بين المرضى الذين تلقوا علاج زراعة الخلايا الجذعية في هذه التجربة

المرجع:

JAMA. 2019 Jan 15;321(2):165-174. doi: 10.1001/jama.2018.18743

في دراسة مفتوحة التسمية open-label study أطلق عليها (HALT-MS) أجريت على 24 مريضًا يعانون من التصلب اللويحي الانتكاسي RRMS المقاوم للعلاجات وجد الباحثون معدلا عاليا للبقاء بدون هجمات في ثلاث وخمس سنوات بعد زراعة النخاع الاستئصالية وذلك عن طريق جرعة عالية من العلاج المناعي متبوعًا بعملية زراعة النخاع HSCTوذلك بنسبة 78 % و 69 %، على التوالي

كما وجدت الدراسة تحسنا في الوظيفة العصبية .

أثناء هذه الدراسة حدثت ثلاث وفيات، وكانت أسباب الوفيات جميعا مردها تقدم مرض التصلب العصبي المتعدد ولم تكن أي من الوفيات عائدة إلى عملية الزراعة بحسب وصف الباحثين.

المرجع:

JAMA Neurol . 2015 Feb;72(2):159-69. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.3780

وفي دراسة أخرى مفتوحة التسمية open-label study، تم علاج 24 بالغًا يعانون من التصلب العصبي المتعدد الانتكاسي. وقد تم تحسن مظاهر الإعاقة المبكرة ونشاط المرض المستمر بالاستئصال المناعي متبوعًا بزراعة الخلايا الجذعية HSCT

تسببت مضاعفات الزراعة في هذه الدراسة بوفاة شخص واحد. وبالنسبة للآخرين لم تكن هناك انتكاسات ولا دليل على آفات جديدة تشبعت بصبغة الجادولينيوم بالرنين المغناطيسي أو آفات T2 جديدة. مع متابعة متوسطها 6.7 سنوات ، كان معدل البقاء بدون أي هجمات لمرض التصلب العصبي المتعدد بعد ثلاث سنوات من الزرع 70%.

المرجع:

Lancet . 2016 Aug 6;388(10044):576-85. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30169-6. Epub 2016 Jun 9.

توضح هذه التقارير وغيرها الفوائد والمخاطر المحتملة لزراعة الخلايا الجذعية لعلاج حالات التصلب اللويحي الانتكاسي

ولا شك أننا نحتاج إلى المزيد من المعطيات طويلة الأمد من التجارب المعماة المقارنة randomized controlled trials لتقييم نجاعة وسلامة هذا التدخل من أجل معالجة التصلب اللويحي الانتكاسي عالي النشاط.

زراعة الخلايا الجذعية لعلاج الأشكال التقدمية لمرض التصلب العصبي المتعدد Progressive forms of MS

أظهرت زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) نتائج واعدة في الدراسات غير المنضبطة للمرضى الذين يعانون من أشكال تقدمية من مرض التصلب العصبي المتعدد.

تم نشر مراجعة منهجية systematic reviewنشرت عام 2011 لزراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم HSCT لدى المرضى الذين يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد التدريجي مقارنة بالعلاج الطبي التقليدي. هذه الدراسة أخضعت ثمان دراسات أخرى من دراسات حالة case series لعدد 161 مريضًا (معظمهم لديهم تصلب لويحي تقدمي ثانوي SPMS) . كان معدل بقاء المرضى بعد العلاج بزراعة الخلايا الجذعية بدون تقدم في المرض يتراوح بين 33% إلى 95 % في أوقات متابعة بمتوسط 24 إلى 42 شهرًا

كان هناك اختلاف كبير في معايير هذه الدراسات ترجع أساسًا إلى شدة نظام التكييف المناعي المستخدم قبل زراعة نخاع العظم HSCT

المرجع:

Mult Scler . 2011 Feb;17(2):204-13. doi: 10.1177/1352458510383609. Epub 2010 Oct 4.

مضاعفات زراعة الخلايا الجذعية لعلاج حالات التصلب اللويحي

من بين 15 دراسة التي صرحت بالمضاعفات التي حصلت أثناء أو بعد زراعة الخلايا الجذعية لعلاج حالات التصلب اللويحي كانت المضاعفات الأكثر شيوعًا والتي حدثت في غضون ستة أشهر من زراعة الخلايا الجذعية لعلاج حالات التصلب اللويحي هي/

الحمى

ومتلازمة زراعة نخاع العظم engraftment syndrome

والتهاب الأمعاء enteritis

والتدهور العصبي العابر transient neurologic deterioration

من بين 13 سلسلة حالة case series في أثناء متابعتها ما بعد العلاج ، توفي سبعة مرضى لأسباب تتعلق بالعلاج بزراعة الخلايا الجذعية كانت أهم أسباب وفاتهم بسبب العدوى وتوفي ستة مرضى لأسباب غير متعلقة بالعلاج وقد عزي ذلك بسبب تطور مرض التصلب اللويحي نفسه.

كان معدل الوفيات الإجمالي حوالي 3 في المائة. كانت الوفيات المرتبطة بزراعة الخلايا الجذعية مرتفعة بنسبة 8 بالمائة في الدراسات القديمة ، ولكن يبدو أنها قلت منذ عام 2000

علاج الخلايا الجذعية الوسيطة لمرض التصلب العصبي المتعدد mesenchymal stem cell therapy for MS

هنالك طريقة للزراعة تختلف عن زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) يتم دراستها أيضا وتسمى علاج الخلايا الجذعية الوسيطة لمرض التصلب العصبي المتعدد mesenchymal stem cell therapy for MS

ففي تجربة مزدوجة التعمية خاضعة للرقابة بشكل عشوائي double-blind, controlled crossover trial تم تقسيم 48 مريضًا يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد التقدمي progressive MS إلى ثلاثة مجموعات. الأولى للعلاج بالخلايا الجذعية الوسيطة بواسطة الحقن في القناة الشوكية intrathecal، والثانية بواسطة الحقن الوريدي ، والثالثة بالحقن الوهمية بدون خلايا جذعية وسيطة

وتم تعريف فشل العلاج من خلال زيادة درجة مقياس حالة الإعاقة الموسعة (EDSS) أو التدهور في أي من الأنظمة الوظيفية في 6 و 12 شهرًا. وقد حصل فشل في العلاج في المجموعات التي عولجت بالخلايا الجذعية الوسيطة MSCعن طريق الوريد و الحقن في القناة الشوكية بمجموعة الحقن الوهمية على التوالي بنسبة 7 و 10 و 42 في المائة

كما أنه وجد أن عدد المرضى الذين لم يكن لديهم دليل على نشاط المرض أعلى في مجموعات علاج الخلايا الجذعية الوسيطة MSC الوريدية و الحقن في القناة الشوكية مقارنة بالمجموعة الوهمية (حوالي 59 و 41 و 10 بالمائة على التوالي). كان العلاج بزراعة الخلايا الجذعية الوسيطة MSC جيد التحمل من قبل المرضى. كان هناك حدثان عكسيان خطيران مرتبطان بانتكاسات مرض التصلب العصبي المتعدد والآخر ناجم عن عدوى في الجهاز التنفسي العلوي تم حلها بالعلاج بالمضادات الحيوية.

المرجع:

Lancet Neurol

. 2011 Jul;10(7):649-56. doi: 10.1016/S1474-4422(11)70121-1.

Lancet Neurol

. 2012 Feb;11(2):150-6. doi: 10.1016/S1474-4422(11)70305-2. Epub 2012 Jan 10.

الخلاصة والتوصيات حتى تاريخ كتابة هذا الملخص:

الدراسات الموجودة على زراعة الخلايا الجذعية لعلاج التصلب اللويحي Stem cell transplantation HSCT لازالت محدودة. ولكنها واعدة وتبشر بفائدة كبيرة للمرضى في المستقبل.

الفائدة التي قدمتها زراعة الخلايا الجذعية لعلاج التصلب اللويحي ليست 100% في أغلب الحالات ولا يمكن أن تصل إلى هذه النسبة في ضوء المعطيات الحالية. والمضاعفات المحتملة في أغلبها أمكن معالجتها لولا حصول نسبة واضحة من الوفيات، مع أن نسبة الوفيات انخفضت بشكل ملحوظ من 8% إلى من بين 4-6%

في وقتنا الحاضر نوصي أن يتم ادخار زراعة الخلايا الجذعية لعلاج التصلب اللويحي للمرض عالي النشاط والذي ثبت عدم استجابته للعلاجات الأقل مضاعفات ولمرضى التصلب التقدمي الذين لم يستجيبوا للعلاجات الأخرى.

زراعة الخلايا الجذعية لعلاج التصلب اللويحي علاج متاح ولله الحمد في بلادنا الغالية ويستخدمه الأطباء عندنا في بعض الحالات التي لم ينجح معها العلاجات التقليدية. ولا يجب أن يتم استخدامه على أهواء المرضى ورغباتهم بل يجب أن يتم عمله تحت رعاية صحية سليمة وبعد قرار من طبيب متمكن متخصص في مرض التصلب اللويحي.

ويجب التنبيه أن المضاعفات المحتملة من هذه العملية تدور أغلبها على جودة الخدمة الطبية المقدمة وسلامة المنظومة الصحية التي تقدمها. فالذين يبحثون عن مثل هذه العلاجات في مراكز طبية في دول لديها منظومة صحية ضعيفة فهم يعرضون حياتهم للخطر، لأن المضاعفات تزداد بشكل كبير في مثل هذه الظروف الصحية السيئة.